東京建設部会/一人親方特別加入
資料請求・加入お申込専用フォーム

各項目をご入力の上（※必須項目は必ずご入力ください）確認ボタンを押してください。
資料ご請求の場合は一人親方特別加入の加入申込書類一式を送付させていただきます。
※お急ぎの場合は料金表をFAX送信させていただきます。

※厚生労働省より本人確認の徹底を依頼されている為、加入には身分証明書の提示（FAXまたはメール画像添付）が
　必要となります。身分証明書の確認が取れない場合、ご入金いただいても加入はできません。
　（振込手数料を差し引いての返金となります）

運転免許証などの顔写真付身分証明書1通を必ずご用意下さい（顔写真が無い場合は健康保険証、住民票など2点必要）
メールにて免許証の写真を送信される方は「to-knst@konohana.or.jp」から送信してください。

当会からの返信メールが迷惑メールフォルダに振り分けられてしまう現象が起きています。
お手数ですが返信が届かない場合は、迷惑メールフォルダやごみ箱などもご確認ください。

※ お名前
※ ふりがな
※ 生年月日	年　月　日
※ ご住所	〒－
メールアドレス
※ 電話番号
携帯番号
FAX番号
※ 給付基礎日額
※ 加入希望日	年　月　日
※ 屋号	屋号がない場合は「なし」とご入力ください。
※ 業種	大工・左官などなるべく詳しくご入力ください。機械設計など建設の作業を伴わない業務は建設業には該当しません。
※ 特定業務	特定業種に従事した期間がある場合は、事前に健康診断が必要になります。健康診断が必要な場合は、このお申込みを受信後に詳細をお知らせします。該当がない場合は、該当なしをご選択ください（健康診断は不要です）
有機溶剤・振動工具名	有機溶剤・振動工具を利用している場合は、名称を入力してください。
利用開始時期
※ 東日本大震災復興の　除染作業について
振込人名義	振込人がご本人と異なる場合は振込人名義をご入力ください。
ご質問・備考その他	スポット加入をご希望の方は、加入期間をご入力ください。申請時に健康診断が必要かどうか不明な場合は、その旨をご入力ください。氏名変更の方は、（旧）氏名をご入力ください。お申込に際して連絡事項がある場合は、ご入力ください。
※ 労働保険加入証明書
※ 会則	同意する（会則はこちら）

【まとめ先会社】

まとめ先会社がある場合はご記入ください。
ご記入いただいた場合、郵送・連絡等はそちらにさせていただきます。

ご注意点：虚偽の内容が判明した場合は、当会会則に基づき脱退手続きを行います。